Al Dirigente Scolastico
IIS “Severi- Guerrisi” - Gioia Tauro
Scuola Polo per la Formazione 
Ambito 0011 Calabria
Ambito Territoriale n. 3 – Reggio Calabria

OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DI ESPERTO FORMATORE - PIANO DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE DOCENTE - Ambito 11 Calabria – A.T. N. 3 Reggio Calabria

Avviso pubblico di selezione PROT. N.                del        

NOME E COGNOME DEL CANDIDATO_______________________________ 

Il/La sottoscritto/a ______________________ nato/a a _____________________ il ____________, CF____________________; residente nel comune di __________________________ indirizzo: _______________________CAP_______, recapito telefonico________________________________; indirizzo e-mail________________________; 

Dipendente Pubblica Amministrazione (specificare) _____________________________________________________________
Sede di servizio _______________________________________________Qualifica ______________________________________________________________ 	

CHIEDE
L’ammissione alla selezione in qualità di ESPERTO FORMATORE per le UNITÀ FORMATIVE di seguito contrassegnate ed esplicitate nell’AVVISO 

UNITA’ FORMATIVE
	
	AREA	MODULO	Spuntare il/i modulo/i scelti per la candidatura
 	
UF1	•	Didattica per competenze e innovazione metodologica
•	Competenze Digitali e nuovi ambienti per l'apprendimento	Robotica educativa 		
UF2	•	Didattica per competenze e innovazione metodologica
•	Competenze Digitali e nuovi ambienti per l'apprendimento	Coding e pensiero computazionale		
UF3	Didattica per competenze e innovazione metodologica	Digital Storytelling		
UF4	Didattica per competenze e innovazione metodologica	La didattica per competenze attraverso il curricolo verticale		
UF7	Coesione sociale e prevenzione del disagio giovanile	La dispersione e l’insuccesso scolastico: prevenzione e contrasto		
UF8	Coesione sociale e prevenzione del disagio giovanile	Bullismo e Cyberbullismo		
UF9	Valutazione e miglioramento	Valutazione didattica e certificazione delle competenze		
UF10	Cultura dell’infanzia	Educazione alle emozioni		
UF11	Cultura dell’infanzia	Competenze pedagogiche ed organizzative nella scuola dell’infanzia		

Avvalendosi delle disposizioni di cui all'art 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia:

DICHIARA

Sotto la propria responsabilità di	:
1.	di essere cittadino/a ________________ (italiano o di uno degli stati membri dell’UE);
1.	di essere in possesso dell’idoneità psico-fisica al servizio continuativo e incondizionato per lo svolgimento delle mansioni relative al posto messo a concorso;
2.	di essere in possesso del seguente titolo di studio ________________________________________, conseguito con il punteggio di _______ presso _____________________________ nell’anno ______________ (in caso di titolo conseguito presso Istituto scolastico straniero indicare gli estremi del provvedimento di equipollenza o equiparazione) ________________________ _________________________________;
3.	di godere dei diritti civili e politici e di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _________________, ovvero di non essere iscritto o cancellato dalle medesime liste per i seguenti motivi:____________________; 
4.	(solo per i cittadini di uno Stato membro dell'Unione Europea) di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza o in caso contrario indicarne i motivi ______________________;
5.	di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento ovvero di non essere stato dichiarato decaduto/a per aver conseguito l’impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile, ovvero non essere stato licenziato per le medesime motivazioni;
6.	di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti per reati che comportano l’interdizione dai pubblici uffici ovvero in caso contrario specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei procedimenti in corso___________________; 
7.	dichiara inoltre di essere in possesso del requisito specifico di ammissione richiesto dal bando per l’ammissione alla selezione, pena l’esclusione dalla medesima:
8.	di accettare espressamente ed incondizionatamente tutte le norme contenute nel bando di selezione;
9.	Che quanto indicato nel curriculum vitae et studiorum in formato europeo corrisponde al vero
10.	l’indirizzo di posta elettronica da utilizzare per tutte le comunicazioni relative al presente avviso di selezione è il seguente:__________________________

DICHIARA, inoltre,

1.	Di produrre un Abstract riconducibile all’area tematica per la quale si presenta la candidatura secondo il format allegato al presente avviso (All. A). Il sottoscritto garantisce la paternità dell’abstract, nonché la originalità e titolarità di ogni diritto afferente all’elaborato (anche nel caso in cui si riferisca ad una esperienza che abbia coinvolto altre persone). 
2.	Di essere in possesso dei titoli di studio di cui all’All. B
3.	Di essere in possesso dei titoli professionali di cui all’All. C

Allega alla presente domanda:
•	1 copia di dettagliato curriculum vitae et studio rum in formato europeo, datato e firmato in originale, a pena di esclusione
•	Copia di un documento di identità valido
•	Un abstract per ciascun modulo a cui ha richiesto di partecipare All. A
•	Griglia dei titoli di studio di cui all’All. B. 
•	Griglia dei titoli professionali di cui all’All. C;
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati contenuti nella domanda, finalizzato unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa.

Data ....................								Firma 

	______________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il/la sottoscritto/a___________________-con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni,

AUTORIZZA

l’IIS “Severi-Guerrisi” di Gioia Tauro al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento deglistessi).

Luogo e data______________________				Firma_________________